Директору МАДОУ «Детский сад № 39» МО «ЛГО»
Вагановой Наталье Николаевне
от __________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)
проживающего(ей) по адресу:__________________
____________________________________________,
паспортные данные:___________________________
реквизиты документа (серия, номер,
____________________________________________
дата выдачи, кем выдан), удостоверяющего личность
_________________________________________________________________
родителя (законного представителя) ребенка
контактный телефон: _________________________
Заявление № ________
Прошу зачислить моего ребенка ____________________________________________________
______________________________________________________________________________
(Ф И О ребенка полностью, дата рождения)
проживающего по адресу: _______________________________________________________,
в МАДОУ «Детский сад № 39» МО «ЛГО», в здание, расположенное по адресу:
ул. Шмидта, 6/2
ул. Озерная, 26
ул. Репина, 29
ул. Лермонтова, 189
д.Липовая-1, ул. Молодежная, 2
на обучение по образовательной программе дошкольного образования в группу
________________________________________________направленности с ______________.
(общеразвивающей, комбинированной, компенсирующей направленности)
(желаемая дата приема)
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка: серия _______ № _______________________
дата выдачи ____________, кем выдано ____________________________________________
Выбор языка образования, родной язык из числа языков народов РФ, в том числе русского
языка как родного языка __________________________.
Категория льгот: _______________________________________________________________
(инвалид, статус ОВЗ, опекаемый)
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
1. __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/законного представителя)
Контактный телефон _________________________ эл.почта _______________________
2. __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/законного представителя)
Контактный телефон _________________________ эл.почта _______________________
При наличии у ребенка братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ними семье и
имеющих общее с ним место жительства, его родители (законные представители) указывают
фамилию(-ии), имя (имена), отчество (-а) (последнее – при наличии) братьев и (или)
сестер___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. направление Управления образования администрации ЛГО;
2. медицинская карта форма № 026/у-2000;
3. копия свидетельства о рождении ребенка;
4. копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания
на закрепленной территории
5. согласие на обработку персональных данных;
6. документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости);
7. документ психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости);
8. ____________________________________________________
9. ____________________________________________________
Расписку в получении документов и индивидуальный номер заявления получил
______________ /_____________/
(подпись)
(расшифровка)
Не возражаю против обработки представленных мною своих персональных данных и
данных моего ребенка в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ
«О персональных данных» (с последующими изменениями).
___________ /_____________/
(подпись)
(расшифровка)
С постановлением администрации Лысьвенского городского округа «О закреплении
территорий за муниципальными образовательными организациями, реализующими
программы дошкольного образования в Лысьвенском городском округе», Уставом МАДОУ,
лицензией на право осуществления образовательной деятельности, основной
образовательной программой и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников и их
родителей, ознакомился ___________ /_____________/
(подпись)
_____________
(Дата)
_______
(расшифровка)
___________ / ______________/
(подпись)
(расшифровка)
